Разработка медицинской документации: стандартные операционные процедуры, договоры, формы и приказы для клиник и врачей-ФЛП
Стоимость услуг
Отзывы наших клиентов
... работа в совместных проектах дала возможность убедиться в вашем высоком профессиональном уровне
Что мы делаем
-
Определяем, какие документы нужны именно вам: по адресам, специальностям, персоналу и услугам, которые вы фактически оказываете.
-
Проверяем имеющиеся документы в пределах выбранного пакета: что можно оставить, а что обновить или заменить.
-
Разрабатываем СОП, внутренние приказы, положения и документы для работы с пациентами. Стандартные операционные процедуры (СОП) — внутренние документы учреждения, которые пошагово описывают, кто и как выполняет определенное действие.
-
Готовим журналы, реестры и правила работы с медицинскими записями и персональными данными.
-
Согласовываем ответственных лиц, названия должностей и ссылки между документами. Клинические части согласовываем с вашим профильным медицинским работником.
-
Передаем согласованные документы в редактируемом формате вместе с их перечнем и памяткой, как ввести их в действие.
-
Объясняем на дистанционной консультации, как пользоваться документами. Дополнительное внедрение согласовываем отдельно.
Что подготовить для разработки медицинской документации
Медицинская документация клиники: какие документы нужны вашей практике
Медицинская документация учреждения — это записи о пациентах и оказанной им помощи по утвержденным МОЗ формам и в электронной системе здравоохранения, а также внутренние документы, которыми учреждение организует работу: приказы, положения, стандартные операционные процедуры, информированные согласия и договоры с пациентами.
Перед открытием кабинета нужно определить правила работы с пациентами. В клинике, которая уже работает, задача другая: проверить, соответствуют ли документы новым услугам, персоналу и оборудованию. В обоих случаях мы сначала выясняем, как работает именно ваша практика, и только потом согласовываем нужные группы документов. Заказать можно полный согласованный пакет или отдельную группу. Такие юридические документы для частной клиники или кабинета еще называют медико-правовой документацией, и разработка медицинской документации для клиники всегда начинается с того, как вы работаете на самом деле.
Стандартные операционные процедуры (СОП): разработка под вашу практику
СОП описывают, кто из работников и в каком порядке действует: как идентифицировать пациента, организовать прием, действовать при неотложном состоянии, соблюдать гигиену рук, убирать помещения или обрабатывать многоразовые медицинские изделия. Процедурному кабинету, пункту прививок или стоматологии нужны другие алгоритмы, чем сугубо консультативной практике.
Процедуры подбираем под ваши фактические процессы, помещения и оборудование. Например, если в скопированной СОП упомянут стерилизатор, которого в клинике нет, или должность, которой нет в штате, работники не смогут действовать по тексту.
Юридическое оформление и распределение ответственности берем на себя; медицинскую правильность клинической части подтверждает профильный работник вашего учреждения.
Сколько СОП нужно небольшой практике, видно из нашего кейса СОП для врача-ФЛП: пример гинекологического кабинета.
Документы для работы с пациентом: договор о предоставлении медицинских услуг и информированное согласие
Готовим договор о предоставлении медицинских услуг или публичную оферту, правила для пациентов, документы об информированном согласии и отказе от вмешательства, порядок рассмотрения жалоб и предоставления копий медицинских документов. Для платной практики согласовываем условия оплаты, отмены записи и согласования дополнительных услуг.
Договор фиксирует условия услуги, а информированное согласие — решение пациента после того, как ему объяснили вмешательство. Один документ не заменяет другой. Согласие должно соответствовать содержанию диагностики, профилактики или лечения, а не сводиться к общей фразе об отсутствии претензий. Поэтому для каждой новой процедуры мы проверяем, охватывает ли ее действующая документация.
Приказы и положения для организации работы и персонала
Приказами документы вводят в действие и назначают ответственных. Положения и правила описывают, как организованы прием, внутренний контроль качества, рассмотрение обращений, работа подразделений и документооборот. Если у вас есть наемные работники, в согласованном объеме разрабатываем должностные инструкции и связанные кадровые документы.
ФЛП с одним кабинетом и медицинскому центру с несколькими подразделениями нужна разная структура документов. Мы не переносим в документы малого кабинета органы управления, которых в нем нет. А в клинике, наоборот, определяем, кто утверждает документы, кто учит ими пользоваться в пределах своей работы и кто контролирует выполнение. Если функции расписаны только на бумаге, после ошибки трудно выяснить, кто должен был действовать.
Первичная медицинская документация: формы и внутренний учет
Определяем, какие формы первичной учетной документации применяются в вашей работе, и готовим внутренние правила: как их вести, исправлять ошибки, хранить и выдавать копии. В согласованном составе разрабатываем реестр внутренних документов, журнал обращений, реестр доступов и другие учетные формы и журналы для конкретных процессов.
Внутренняя форма не заменяет учетной документации, утвержденной государством. Если для вашей деятельности есть официальная форма (например, медицинская карта амбулаторного больного по форме № 025/о, утвержденной приказом МОЗ № 110), определяем именно ее и порядок работы с ней. Также разграничиваем бумажные записи и работу в электронной системе здравоохранения. Пустой журнал без понятного порядка заполнения не доказывает, что действия действительно выполнялись.
Персональные данные и врачебная тайна
Готовим положение об обработке и защите персональных данных, уведомление для пациента, правила доступа работников и передачи сведений, а при необходимости — форму согласия на обработку данных. Согласие нужно для тех операций, где именно оно является правовым основанием; считать его единственным основанием для любой работы с медицинскими данными нельзя. Отдельно оцениваем, можно ли использовать фотографии пациентов или их истории в рекламе.
Этот блок нужен и небольшому кабинету, и сети. В клинике он должен охватывать реальный доступ врача, администратора и других работников. Подписанная пациентом форма не спасает, если его медицинские сведения без надлежащего основания попали к постороннему лицу.
Документы для отдельных медицинских процессов
В зависимости от услуг добавляем документы по инфекционному контролю, обращению с медицинскими отходами, использованию лекарственных средств, сообщениям о побочных реакциях, телемедицине и помощи детям. Важно то, что вы делаете на самом деле: назначить препарат на консультации, ввести его в кабинете и хранить запас — это три разные задачи.
Рентгенологию, седацию, операционный блок, стационар, собственную лабораторию и работу с контролируемыми веществами оцениваем отдельно. Даже один такой процесс может потребовать индивидуального объема работы. Мы не добавляем его в стандартный пакет только потому, что учреждение небольшое.
Какой объем нужен вашей практике
Врач-ФЛП с одним кабинетом. Если вы работаете по одному консультативному направлению, в структуре до трех человек и нет инвазивных или специально регулируемых процедур, начинаем с пакета “Базовый”. Определяем документы для медицинской практики ФЛП: прием, взаимодействие с пациентом, ведение записей, ежедневная организация работы. Вы получаете адаптированные файлы и порядок их введения в действие. Аудит уже накопленных документов в этот пакет не входит.
Стоматологический кабинет. Сначала выясняем перечень манипуляций, как обрабатывают инструменты, используют ли лекарственные средства, рентген и седацию. В пределах пакета “Премиум” может быть один типовой стоматологический процедурный модуль — без седации и рентгенологии. Если эти или другие сложные процессы есть, готовим индивидуальное предложение. Результат — согласованные документы для работы с пациентами и соответствующих процессов, а не случайный набор стоматологических шаблонов.
Клиника с несколькими направлениями. Если это один субъект не более чем с двумя адресами, десятью работниками, тремя подразделениями и тремя медицинскими направлениями, рассматриваем пакет “Премиум”. В него входит первичный аудит в установленных пределах и один типовой процедурный модуль. Для среднего учреждения, сети или более сложного набора услуг сначала согласовываем отдельный объем. В результате документы связывают работу подразделений и распределяют ответственность.
Примеры нашей работы
К нам обратился владелец частного стоматологического кабинета: нужно было упорядочить документы и подготовиться к проверке. Мы проанализировали его документацию и подготовили адаптированные СОП — от регистрации пациента до архивирования записей. В документах определили последовательность действий и ответственных работников, чтобы организацию работы можно было объяснить и проверить. Подробнее о работе со стоматологическим кабинетом.
При открытии многопрофильного медицинского центра мы разработали договоры с пациентами, внутренние положения для персонала и связанные кадровые документы. Правила работы готовили как часть запуска центра: клиент получил документы, чтобы организовать взаимодействие с пациентами и работниками. Подробнее об открытии медицинского центра.
Как проходит работа
Для первоначального определения объема не нужны медицинские карты с именами пациентов, их диагнозы или результаты обследований. Если позже понадобятся примеры заполнения, согласуем обезличивание и способ передачи.
- Выясняем масштаб практики. Вы предоставляете сведения о субъекте, адресах, персонале, специальностях и услугах.
- Определяем фактические процессы. Отделяем то, что уже работает, от будущих направлений и процедур.
- Оцениваем имеющиеся документы. Если аудит входит в заказ, определяем, что можно использовать, обновить или заменить.
- Согласовываем перечень документов, цену, сроки и ответственных за уточнения. Работы вне стандартного пакета фиксируем отдельно.
- Разрабатываем и согласовываем тексты. Замечания собираем согласованными раундами; клинические части проверяет профильный медицинский работник клиента.
- Передаем результат. Вы получаете редактируемые файлы, их перечень, памятку о введении в действие и консультацию в пределах пакета.
Пакеты услуг
Для ФЛП или юридического лица: один субъект, один адрес, одно основное медицинское направление и до трех человек в структуре практики. Консультативные услуги без инвазивных манипуляций, седации, медицинского облучения и работы с контролируемыми веществами.
-
Определение нужных документов по сведениям о практике.
-
Адаптация применимых документов для организации приема, взаимодействия с пациентами, медицинских записей, персональных данных и ежедневных внутренних процедур.
-
Документы для одного основного медицинского направления; для платных услуг или дистанционного приема — соответствующие документы, если эти процессы есть в практике.
-
Согласование реквизитов, адреса, ролей и ответственных лиц.
-
Один раунд собранных вместе уточнений фактических данных в согласованном объеме.
-
Передача структурированной папки редактируемых файлов, перечня документов и памятки по введению в действие.
-
Дистанционная консультация по передаче документов до 30 минут.
Результат: адаптированные документы для организации работы одной консультативной практики и объяснение, как ввести их в действие. Состав определяется применимостью; одинаковое количество файлов для всех клиентов не устанавливается.
Не входят: аудит имеющегося массива документов, кадровый пакет для расширенной команды, инъекции, инфузии, вакцинация, стоматологические манипуляции и другие процедурные или специально регулируемые процессы. Лицензирование, регистрация в ЭСОЗ, настройка медицинской информационной системы, обучение персонала и фактическое ведение журналов оплачиваются отдельно по согласованию.
Для малой клиники или ФЛП с персоналом и несколькими направлениями: один субъект, до двух адресов, до десяти работников, до трех подразделений и до трех медицинских направлений. Все пределы должны выполняться одновременно.
-
Определение состава документов по фактическим услугам и организации работы.
-
Первичный аудит до 20 имеющихся документов общим объемом до 100 страниц: что оставить, обновить или заменить.
-
Разработка и адаптация согласованных организационных, кадровых, пациентских и процессных документов в пределах трех медицинских направлений.
-
Один типовой процедурный модуль по согласованному перечню: инъекции, инфузии и забор биоматериала; вакцинация; или стоматологические манипуляции без седации и рентгенологии.
-
Применимые документы по инфекционному контролю, медицинским отходам, лекарственным средствам, учету и качеству в пределах согласованных процессов.
-
Согласование ролей, ответственных лиц, реестров, версий и ссылок между документами.
-
Два раунда собранных вместе замечаний в пределах согласованного заказа.
-
Редактируемые файлы, перечень переданных документов и памятка по введению в действие.
-
Дистанционная консультация по передаче до 60 минут и одна дистанционная рабочая сессия по введению документов в действие до 60 минут.
Результат: согласованные между собой документы для малой клиники, с проверкой согласованного имеющегося массива и документацией одного типового процедурного модуля.
Не входят: аудит сверх лимитов, дополнительные процедурные модули, рентгенология и другое медицинское облучение, седация, анестезия, эндоскопия, операционный блок, стационар, интенсивная терапия, собственная клиническая лаборатория, контролируемые вещества, корпоративные медицинские осмотры и сетевое управление. Лицензирование, аккредитация, НСЗУ, регистрация в ЭСОЗ, настройка медицинской информационной системы, выездной аудит и обучение всей команды согласовываются отдельно. Клиническое согласование профильным работником клиента не подменяем юридической проверкой.
Для выборочного заказа документов, отдельного аудита, сложных процедур, практики сверх пределов стандартных пакетов, среднего учреждения или сети.
-
Оценка практики и определение конкретной задачи: отдельные СОП, документы для пациентов, аудит, обновление или связанный комплект.
-
Согласование количества субъектов, адресов, подразделений, направлений и специальных процессов.
-
Фиксация перечня документов, объема аудита, раундов замечаний и консультаций в коммерческом предложении и договоре.
-
Выполнение только прямо согласованных работ; порядок добавления новых процессов определяем до их проработки.
-
Передача согласованного результата в редактируемом формате с перечнем документов и памяткой по использованию.
Результат: документы или выводы проверки для конкретной задачи. Для аудита без разработки новых документов передаем письменные замечания и рекомендации; для разработки — согласованные файлы. Вы платите за определенный результат, а не за все группы документов, которые теоретически может иметь медицинское учреждение.
Лицензирование, работу в ЭСОЗ, сложные модули, обучение и внедрение включаем только тогда, когда они прямо указаны в согласованном объеме. Без такого согласования они не входят в заказ.
Стоимость разработки медицинской документации: от чего зависит цена
Цена зависит от масштаба практики, услуг, которые вы фактически оказываете, количества адресов и подразделений, состояния имеющихся документов и сложности процессов. Две клиники с одинаковым количеством работников могут нуждаться в разном объеме работы: в одной только консультируют, в другой проводят процедуры с отдельными требованиями к безопасности и учету.
“Базовый” рассчитан на одну консультативную практику в установленных пределах. “Премиум” добавляет первичную проверку имеющихся документов, несколько направлений, кадровые и процессные документы и один типовой процедурный модуль. Индивидуальный объем согласовываем для отдельных групп документов, углубленного аудита, сложных процессов, средних учреждений и сетей. Цены и точные пределы — в пакетах услуг.
Еще до начала работы фиксируем, какие документы и консультации вы получите и сколько раундов замечаний включено. Количество файлов само по себе цену не определяет: важны содержание, применимость и согласованность документов. Если после согласования объема практика расширяется или добавляются новые процессы, это оцениваем отдельно.
Лицензирование, регистрация в ЭСОЗ, настройка медицинской информационной системы, аккредитация, договоры с НСЗУ, обучение всей команды и выездное внедрение в стандартные пакеты не входят — их можно заказать отдельно.
Окончательный перечень документов, цену и срок согласовываем до начала работы, когда получим нужные сведения об учреждении. Новые адреса, специальности или процедуры, которые появятся после согласования, оцениваем отдельно.
Клинические части документов согласовывает компетентный медицинский работник учреждения, а соответствие документов фактическим процессам подтверждает само учреждение. Утверждает документы, знакомит с ними персонал и ведет документацию учреждение; при необходимости поможем и с этим — по отдельной договоренности.
Пакет — разовая работа: постоянное юридическое сопровождение и дальнейшее обновление документов в него не входят.
Дополнительные расходы — привлечение стороннего специалиста, выезд и другие внешние расходы — только по отдельно согласованному бюджету. Государственного платежа за разработку внутренних документов нет.
Почему именно мы
Наши клиенты
Почему готового шаблона недостаточно
Соблюдение требований к медицинской практике проверяет МОЗ как орган лицензирования: он контролирует, выполняет ли учреждение Лицензионные условия осуществления хозяйственной деятельности по медицинской практике. Среди этих условий — вести утвержденные МОЗ формы первичной учетной документации и работать в электронной системе здравоохранения, поэтому внутренние документы практики оценивают именно на соответствие лицензионным условиям.
Шаблон может стать основой, если он соответствует вашей деятельности и проверен. Проблемы начинаются, когда документ описывает другое учреждение: в СОП упомянуто оборудование, которого нет; в договоре — другой порядок оплаты; в приказе ответственность возложена на должность, которой не существует. При проверке такое несоответствие можно сопоставить с вашей фактической работой, а по жалобе пациента придется объяснять, как услугу организовали и задокументировали.
Например, общее согласие “на все процедуры” само по себе не показывает, что именно пациенту объяснили перед конкретным вмешательством. А пустой журнал не подтверждает, что дезинфекцию проводили. Такие несоответствия нужно учитывать, когда проверяете содержание документов.
В работе со стоматологическим кабинетом, о которой мы рассказали выше, мы связали СОП с ежедневной последовательностью действий персонала. Так видно, кто выполняет процедуру и где фиксирует результат. Документы помогают объяснить и подтвердить организацию работы, но не гарантируют, что не будет жалоб, штрафов или судебного спора.
Что нужно сделать после получения файлов
Документы нужно утвердить в порядке, который подходит вашей практике, ознакомить с ними работников и пользоваться ими в работе. Медицинские записи заполняет персонал по фактически оказанной помощи. Мы не восстанавливаем задним числом согласия, приказы или записи о действиях, которые невозможно подтвердить.
Комплект документов не заменяет лицензии, надлежащего оснащения или квалификации работников. Если увидим, что документ описывает процесс, для которого не хватает организационных или лицензионных предпосылок, скажем об этом и отделим подготовку документов от устранения такого несоответствия.
Ответы на часто задаваемые вопросы
Какие документы обязательны для ФЛП и клиники?
Единого перечня для всех нет. Состав зависит от организационной формы, специальностей, услуг, персонала и оборудования. Часть документов оформляет выполнение конкретных требований, часть упорядочивает работу и распределяет ответственность. Для вашего заказа мы определяем применимый перечень и не обещаем “полного соответствия” только по количеству полученных файлов.
Можно ли пользоваться готовыми СОП из интернета?
Можно взять их как исходный материал — после проверки содержания и адаптации. Проверьте, совпадают ли оборудование, материалы, действия и ответственные лица с вашей практикой. Заменить название клиники недостаточно, если сама процедура организована иначе. Клинический алгоритм должен согласовать компетентный медицинский работник.
Нужно ли информированное согласие на каждую процедуру?
Согласие информированного пациента нужно для применения методов диагностики, профилактики и лечения. Это не значит, что на каждое действие автоматически нужен отдельный новый бланк: способ оформления зависит от вмешательства и применимых форм. Но общую подпись при первом визите не стоит считать согласием на все будущие процедуры. Закон также предусматривает исключение при прямой угрозе жизни, когда получить согласие пациента или законного представителя объективно невозможно.
Что входит в аудит имеющихся документов?
В пакете “Премиум” проверяем до 20 имеющихся документов общим объемом до 100 страниц: применимость, содержание, согласованность с процессами и другими документами. Определяем, что оставить, обновить или заменить. Аудит большего массива, выездная проверка фактической работы и отдельный анализ заполненных медицинских карт — по согласованию. В пакет “Базовый” аудит имеющихся документов не входит.
Сколько времени занимает разработка документов?
Срок согласовываем после определения объема и получения нужных материалов. Он зависит от количества процессов, состояния документов и того, как быстро вы отвечаете и согласовываете клинические части. До начала работы фиксируем этапы и дату передачи. Если готовитесь к конкретной проверке или открытию, назовите дату на старте — подтвердим, какой объем реально выполнить.
Как заказать разработку медицинской документации
Услугу можно заказать разово: мы согласовываем и готовим конкретный состав документов без обязательного постоянного сопровождения. Если же у вас регулярно возникают кадровые вопросы, обращения пациентов, проверки и изменения в работе, стоит рассмотреть юридическое обслуживание медицинских учреждений с согласованным объемом текущей помощи.
Чтобы подобрать пакет, пришлите перечень специальностей, услуг, которые вы оказываете, и адресов и коротко опишите задачу: открытие, новое направление или проверка действующих документов. На этой основе согласуем объем, цену и сроки. Напишите нам в заявке на сайте или позвоните нам.
Мы готовы Вам помочь!
Свяжитесь с нами по почте [email protected], по номеру телефона +38 044 499 47 99 или заполнив форму:
Наши публикации по этой тематике
Наша команда
