Зразок заповнення відомостей для отримання ліцензії на медпрактику

На даній сторінці наданий зразок заповнення відомості про матеріально-технічну базу підприємства. Відомість про МТБ є одним з основних документів, які надаються в МОЗ України для отримання ліцензії на медичну практику. Крім цього документа подаються відомість з нормативно-правової документації, відомість про персонал і нотаріальна копія висновку санстанції про відповідність приміщень санітарним вимогам, які висуваються для медичних закладів.

Даний зразок взято з реальної практики нашої юридичної компанії, він стосується такої медичної спеціальності, як неврологія. Всього налічується більше сотні номенклатур лікарських спеціальностей і надати зразки по кожній з них, а тим більше по їх неповторним комбінаціям, не є можливим.

Однак навіть даний зразок дозволить деяким з ліцензіатів, які прийняли рішення самостійно отримати медичну ліцензію, побачити наочний приклад правильності та повноти заповнення граф відомостей про матеріально-технічну базу.

Якщо цей зразок був вам корисний і ви хочете, щоб ми робили більше таких матеріалів, залиште, будь-ласка, відгук Google.

                                                                                                                        Відомості
                         суб'єкта господарювання про стан матеріально – технічної бази, необхідної для провадження медичної практики

від «03» грудня 2014 року                                                                                                                                                                                         № _1_

1. Лікарські  та провізорські спеціальності (крім судово-медичної гістології, судово-медичної експертизи, судово-медичної імунології, судово-медичної криміналістики, судово-медичної токсикології, судово-медичної цитології, судово-психіатричної експертизи);

Неврологія.

спеціальності молодших спеціалістів з медичною та фармацевтичною освітою.

2. Інформація про методи, що застосовуються у медичній практиці

3. Вивіска на фасаді за адресами місць провадження господарської діяльності з медичної практики:

Фізична особа – підприємець Іванов Іван Іванович лікарська спеціальність Неврологія

(вивіска із зазначенням виду закладу охорони здоров’я (структурного підрозділу), найменування юридичної особи, місцезнаходження та коду за ЄДРПОУ; для фізичної особи – підприємця – вивіска із зазначенням медичних спеціальностей, за якими провадиться медична практика, прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи-підприємця)

4. Відомості про*:

4.1. Статут (положення) про заклад охорони здоров'я та відокремлені структурні підрозділи (за наявності);

• дату та номер розпорядчого документа про створення закладу охорони здоров'я та відокремлених структурних підрозділів (за наявності);

4.2. Структуру закладу охорони здоров’я:

адміністрацію закладу охорони здоров'я;

• лікувально-профілактичний підрозділ;
• допоміжно-діагностичний підрозділ;
• адміністративно-господарський підрозділ, допоміжні кабінети;
• структуру відокремленого структурного підрозділу (за наявності): адміністрацію;
• лікувально-профілактичний підрозділ;
• допоміжно-діагностичний підрозділ;
• адміністративно-господарський підрозділ, допоміжні кабінети.

5. Реквізити (найменування, дата, номер) документа, що є підставою для користування приміщенням (зазначити дату та номер документа, що посвідчує право власності або користування приміщенням, договору найму, оренди, свідоцтва про право власності тощо).

У разі найму (піднайму) приміщень вказати:

• реквізити договору найму (піднайму): договір оренди б/н від 01.08.2014 року;
• сторони договору найму (піднайму):  орендодавець  -  фізична особа -  підприємець Петров Петро Петрович  та орендар - фізична особа -  підприємець Іванов Іван Іванович;  
  
• строк найму (піднайму) : з 01.08.2014 по 01.08.2015;
• реквізити акта, за яким передано приміщення: акт прийому - передачі нежилого приміщення б/н від 01.08.2014 року 

6. Реквізити висновку державної санітарно-епідеміологічної експертизи, виданого за місцем провадження діяльності, про відповідність наявних приміщень вимогам санітарних норм і правил щодо здійснення медичної практики (найменування установи, організації, назва документа, дата та місце провадження діяльності):

Висновок державної санітарно-епідеміологічної експертизи від 07.10.2014 року № 05.03.02-04/12345 виданий Уманським міськрайонним управлінням Головного управління Держсанепідслужби у Черкаській області, на адресу: 20300 Черкаська область, місто Умань, вулиця Садова, 11 

7. Стан матеріально-технічної бази за адресами провадження:

7.1. Приміщення, у якому розміщено заклад охорони здоров’я (структурний підрозділ, кабінет(и) фізичної особи – підприємця):  ізольоване, вбудоване;

     (зазначається тип приміщення: окреме, ізольоване (прибудоване, вбудоване, вбудовано-прибудоване))

7.2. Заклад охорони здоров’я (структурний підрозділ, кабінет(и) фізичної особи-підприємця) розміщено на другому поверсі нежитлового будинку.

                                                    (житлового/нежитлового будинку) 

7.3.  Будівля, де розміщено заклад охорони здоров’я (структурний підрозділ, кабінет(и) фізичної особи-підприємця): 

цегляна, капітальна; одна будівля; нежитлові приміщення, два поверхи.

(цегляна, дерев’яна тощо; капітальна/некапітальна; кількість будівель; основне використання будівлі; кількість поверхів)

 7.4. Наявність інженерного обладнання для забезпечення (із зазначенням виду):

теплопостачання  автономне
 (централізоване, автономне)

вентиляції припливно – витяжна з механічним спонуканням
 (механічна, природна, припливно – витяжна з механічним спонуканням)
водопостачання центральне_

(центральне, автономне)

освітлення електричне_
 (електричне, природне) 

каналізації автономна
(центральна, автономна)

7.5. Перелік наявних приміщень закладу охорони здоров’я (структурного підрозділу, кабінету(ів) фізичної особи – підприємця) та їх оснащення за такою формою:

7.6. Перелік наявних приміщень закладу охорони здоров’я (структурного підрозділу, кабінету(ів) фізичної особи – підприємця), що знаходяться поза 
основним місцем провадження медичної практики, та їх оснащення за такою формою:

Площа приміщень разом 24,9 кв.м. 

8. Перелік засобів вимірювальної техніки, що перебувають в експлуатації та підлягають метрологічній повірці, за такою формою.

Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений, що подання недостовірних відомостей у документах відповідно до статті 21 Закону України «Про ліцензування певних видів господарської діяльності» є підставою для анулювання ліцензії.

Найменування суб’єкта господарювання Фізична особа - підприємець

Іванов Іван Іванович 

Посада керівника суб’єкта господарювання

Реквізити документа, що надає право підпису особі, що підписує відомості Запис в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців від 23.07.2014 № 2 023 000 0000 012345 
 

___03.12.2014__          _____________________               Іванов Іван Іванович
          (дата)                                (підпис)                    (прізвище, ім'я, по батькові) 

           М. П.

Сторінки відомостей нумеруються, прошиваються, засвідчуються підписом та скріплюються печаткою суб'єкта господарювання (фізичної особи – підприємця за наявності).

* Пункт 4 фізична особа – підприємець не заповнює.

Примітка. У разі створення юридичною особою декількох закладів охорони здоров’я пункти 1 – 8 заповнюються за цією формою та в цій послідовності, вказується найменування закладу охорони здоров’я, якого вони стосуються.