Медична документація стоматологічного кабінету: обов’язкові форми, вимоги та юридичні ризики

Чи боїться звичайний лікар-стоматолог перевірок з боку держорганів? Звісно. Адже свою справу він знає досконало, а до всієї “паперової роботи” зазвичай просто не доходять руки. Якщо з бухгалтерським обліком стоматології зрозуміло – тут можна залучити бухгалтера і не переживати, то з медичною документацією ситуація складніша. Положення, щоденники, журнали, СОПи та інше – яка саме медична документація в стоматології є обов’язковою? 

Часто лікарі або заводять надлишкову, непотрібну документацію, або, навпаки, не підозрюють про обов’язкові документи, без яких робота медичного кабінету стає юридично вразливою. Саме тому наш юрист з медичного права ще на етапі отримання ліцензії звертає увагу клієнтів на важливість організації роботи з документами. 

У цій статті ми розглянемо, які саме документи для стоматології є обов’язковими, які наслідки можуть мати порушення у їх оформленні, та чому без підтримки юриста, який спеціалізується на медичному праві, ризики діяльності стоматолога значно зростають.

Якщо ж ви, як і більшість з наших клієнтів, не хочете заглиблюватись у цю рутину та цінуєте свій час, правильним кроком буде залучити юриста з медичного права, який розробить повний пакет документів – саме під ваш стоматологічний бізнес.

Цікаво: Перевірки медичних закладів: хто перевіряє та як підготуватися

Що таке первинна облікова медична документація в стоматології?

Медична документація в стоматології – це не просто формальність або набір паперових бланків. Це обов’язкова складова професійної та юридично безпечної діяльності стоматолога, яка підтверджує факт надання медичних послуг, інформування пацієнта, виконання стандартів лікування та дотримання вимог МОЗ. Без належно оформленої облікової медичної документації лікаря-стоматолога лікар втрачає правовий захист.

Правила ведення медичної документації стоматологічного кабінету регламентуються наказами Міністерства охорони здоров’я України (далі – МОЗ). Її наявність та правильність можуть бути предметом перевірок з боку контролюючих органів — Держпродспоживслужби, МОЗ, Національної служби здоров’я України (НСЗУ) тощо.

Будь-який вид медичної діяльності повен бути документально підтвердженим – від першого візиту пацієнта до завершення лікування. Це стосується стоматологів-ФОП і мережевих клінік. Особливо важливо правильно вести первинну документацію стоматолога, зокрема – облікові документи стоматолога. Усе це в сукупності формує склад медичної документації стоматологічного кабінету, яка охоплює не лише стандартні бланки, а й внутрішню звітність та технічну документацію.

Первинна облікова медична документація в стоматології – це набір уніфікованих форм, які фіксують контакт з пацієнтом, обсяг наданих послуг, діагностику, лікування, інформування про ризики та отримання згоди пацієнта на втручання. Метою ведення такої документації є:

• дотримання законодавчих вимог щодо медичної практики;
• захист лікаря в разі претензій з боку пацієнта;
• можливість участі в програмах державного фінансування (наприклад, через НСЗУ);
• забезпечення внутрішнього контролю якості послуг.

Ця документація стоматології повинна вестися у формах, затверджених МОЗ, і зберігатися відповідно до закону.

Які форми первинної облікової документації обов’язкові у стоматологічному кабінеті?

Для законної діяльності стоматологічного кабінету необхідно вести низку обов’язкових форм первинної облікової медичної документації, що регламентуються наказами МОЗ України. 

Відповідно до наказу МОЗ №943, стоматолог має вести такі форми облікової документації стоматологічного кабінету, як:

1. Талон амбулаторного пацієнта (форма №025-7/о) – використовується для фіксації звернень пацієнтів у медичний заклад.
2. Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога (форма №037/о) – фіксує обсяг щоденної роботи лікаря в кабінеті або поліклініці.
3. Листки щоденного обліку роботи стоматолога-ортопеда (форма №037-1/о) та ортодонта (форма №037-2/о) – аналогічні попередній, але для відповідних спеціалізацій.
4. Щоденники обліку роботи лікарів (форми №039-2/о, 039-3/о, 039-4/о) – ведуться окремо для лікарів-стоматологів, ортодонтів та ортопедів.
5. Щоденник роботи рентгенодіагностичного кабінету (форма №039-5/о) – застосовується у разі, якщо в кабінеті проводяться рентген-дослідження.
6. Медична карта стоматологічного хворого (форма №043/о) – основний документ, у якому зберігається інформація про лікування пацієнта.
7. Медична карта ортодонтичного пацієнта (форма №043-1/о) – спеціалізована форма для фіксації даних ортодонтичного лікування.
8. Журнал обліку профілактичних оглядів (форма №049/о) – ведеться у стоматологічних кабінетах, що обслуговують військові частини або працюють у пересувному форматі. Для приватних кабінетів ця форма не є обов’язковою.
9. Журнал запису амбулаторних операцій (форма №069/о) – використовується для фіксації всіх операцій, проведених у кабінеті.
10. Консультативний висновок спеціаліста (форма №028/о) – складається у разі направлення пацієнта до іншого спеціаліста або отримання консультації.
11. Журнал реєстрації амбулаторних хворих (форма №074/о) – фіксує всі випадки звернення пацієнтів до закладу.
12. Книга обліку роботи стоматологічного кабінету (форма №290) – загальний документ, який підсумовує діяльність кабінету.

Важливо! Незалежно від того, чи ведеться документація в паперовому чи електронному вигляді, всі дані мають вноситися в електронну систему охорони здоров’я (ЕСОЗ). Це не лише вимога законодавства для суб’єктів господарювання, які мають ліцензію, а й запорука систематизованої, прозорої та безпечної роботи медичної практики.

Цікаво: Реєстрація медзакладу та лікаря-ФОП в ЕСОЗ

Типові помилки при веденні документації стоматології

Навіть за наявності затверджених форм та чітких вимог до ведення документації, на практиці медичні працівники досить часто припускаються помилок, які можуть мати серйозні юридичні наслідки. Нижче наведено найбільш поширені порушення, які варто враховувати стоматологам та адміністрації клінік:

1. Використання застарілих або невідповідних форм документів. Часто медичні заклади користуються формами, які втратили чинність або не відповідають встановленим нормативам.
2. Відсутність обов’язкових записів або неповне їх заповнення. Наприклад, часто бракує підписів, діагнозів, даних про надані послуги або призначення. Такі недоліки ставлять під сумнів факт надання медичної допомоги.
3. Відсутність або несвоєчасне внесення даних до ЕСОЗ, а саме всі ліцензовані суб’єкти зобов’язані вносити дані про прийоми, процедури, направлення, рецепти тощо до електронної системи охорони здоров’я. Невиконання цього обов’язку є серйозним порушенням ліцензійних умов.
4. Неведення окремих форм документації, які є обов’язковими для певного виду діяльності, наприклад, у разі надання ортодонтичних послуг — обов’язковим є ведення медичної карти ортодонтичного пацієнта (форма №043-1/о), а у разі виконання операцій – журналу запису амбулаторних операцій (форма №069/о).
5. Ведення документації лише в паперовій формі, навіть якщо паперове ведення передбачене, важливо розуміти, що з моменту підключення закладу до ЕСОЗ усі основні дані мають дублюватися або вноситися безпосередньо в електронній формі. 
6. Невірне зберігання документів або порушення строків зберігання. Оскільки для кожної форми встановлено чіткий строк зберігання (від 1 до 10 років), недотримання цих строків – це також порушення, за яке може бути накладено санкції.

Цікаво: Позапланова перевірка стоматологічного кабінету: як уникнути штрафів

Яка відповідальність за порушення?

Порушення ведення медичної документації в стоматологічному кабінеті можуть призвести до серйозних наслідків. Одним із найпоширеніших порушень є недотримання ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики. Наприклад:

• Порушення строку повідомлення органу ліцензування про зміни у відомостях, зазначених у заяві або документах, що подавались для отримання ліцензії, – карається штрафом від 250 до 500 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян (ст. 164-12 КУпАП).
• Неналежне ведення або відсутність первинної облікової медичної документації може кваліфікуватися як порушення стандартів медичної допомоги та умов ліцензії.

Окрім штрафів, орган ліцензування має право тимчасово зупинити дію ліцензії до усунення виявлених порушень. У разі системних або грубих порушень – ліцензія може бути анульована.

Таким чином, відсутність належного документообігу або несвоєчасне оновлення даних у ліцензійних документах може фактично паралізувати роботу кабінету, а також стати підставою для перевірок з боку МОЗ, НСЗУ, Держпраці та інших контролюючих органів. Саме тому своєчасно налагоджена документація стоматології відіграє ключову роль.

Цікаво: Анулювання та призупинення медичної ліцензії

Чому краще звернутись до юриста з медичного права?

У роботі лікаря кожен підпис, кожен запис у формі – це потенційний доказ у разі перевірки, спору з пацієнтом чи анулювання ліцензії. Папери, які здаються “технічними”, в юридичній площині стають ключовими: від стоматологічної карти пацієнта чи політики конфіденційності до листка обліку – кожен документ може як захистити, так і підставити лікаря.

Нюанс у тому, що контролюючі органи оцінюють не лише наявність документів, а й правильність їх заповнення відповідно до актуального законодавства. А воно змінюється регулярно.

Юрист, який спеціалізується саме на медичному праві, – це не “страховка”, а необхідність. Бо не кожен бухгалтер розуміє вимоги МОЗ, не кожен фахівець знає, як правильно внести пацієнта в ЕСОЗ, і точно не кожен лікар має час і обов’язок вивчати юридичні тонкощі.

Допомога юриста – це спосіб діяти на випередження: уникати штрафів, захищати ліцензію, не допускати фатальних помилок у документах. Інакше – кожна форма може стати не підтвердженням, а проблемою.

Чим ми можемо допомогти 

Наш юрист розуміє особливості медичного бізнесу, вимоги МОЗ, НСЗУ, Держпродспоживслужби, Держпраці та інших органів, а також може допомогти налагодити процеси так, щоб уникнути порушень у майбутньому.

Ми пропонуємо:

• Аналіз і впорядкування медичної документації стоматології – перевіримо, чи правильно ведуться форми облікової документації стоматологічного кабінету, надамо рекомендації щодо заповнення відповідно до чинних наказів МОЗ.
• Юридичний супровід стоматології та повідомлень – допоможемо отримати ліцензію, внести зміни до реєстраційних даних, підготувати всю необхідну документацію стоматології для органу ліцензування.
• Захист під час перевірок — готуємо до перевірок контролюючих органів, зокрема і перевірки медичної документації МОЗ, супроводжуємо перевіряючих, надаємо правову допомогу у випадку виявлення порушень.
• Розробка необхідної документації для стоматологічного кабінету чи клініки – створимо інструкції, шаблони, положення для персоналу, які захищають вас у правовому полі.

З нами ваша стоматологія працює впевнено, з дотриманням усіх вимог, без зайвих ризиків і штрафів. 

Зверніться до команди “Правова Допомога”, якщо хочете побудувати медичний бізнес на надійному юридичному фундаменті.